NR 2/2020, s. 25–28

Pandemia COVID-19 spowodowała szereg zmian i ograniczeń w życiu społecznym, w tym w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia. Jakie są bioetyczne konsekwencje tej sytuacji?

Docierające do Polski doniesienia z innych krajów, zwłaszcza z Włoch, Hiszpanii i Stanów Zjednoczonych, mogą przerażać. Systemy ochrony zdrowia państw wysoko rozwiniętych nie wytrzymały pod naporem pandemii, a wiele osób zostało pozbawionych pomocy – zarówno w zmaganiach z koronawirusem, jak i innymi chorobami, które w niespodziewany sposób stały się niewystarczająco „nagłe”, by rozpoczynać czy kontynuować ich leczenie. Personel medyczny stanął niekiedy przed koniecznością dokonywania tragicznych wyborów, na przykład o tym, komu podłączyć respirator, a komu go odmówić.

To jednak tylko niektóre, najbardziej medialne czy przemawiające do wyobraźni, bioetyczne aspekty czasu epidemii. Jest ich więcej. W dobie koronawirusa pojawiają się także ważne pytania dotyczące tego, co w praktyce oznaczają najbardziej fundamentalne zasady etyki klinicznej, a więc autonomia pacjenta, dobroczynienie, nieszkodzenie oraz sprawiedliwość.

Ograniczenia autonomii

Teoria jest prosta. Pacjent czy pacjentka ma prawo do decydowania o sobie i swoim leczeniu. Co do zasady (choć i od niej istnieją wyjątki) może z terapii także zrezygnować. Jeśli świadomy i dobrze poinformowany o konsekwencjach pacjent z nowotworem odmawia poddania się chemio- czy radioterapii, nie mamy prawa leczyć go na siłę.

A jednak nawet autonomia nie jest wartością zawsze przewyższającą wszystkie inne. Lekarz, ze względu na zasady swojej profesji, nie może na przykład zgodzić się na okaleczenie pacjenta tylko na podstawie jego woli (czy w praktyce czasem do tego nie dochodzi, na przykład w daleko posuniętych interwencjach medycyny estetycznej, to temat na inną dyskusję). Ale autonomia może wchodzić w kolizję nie tylko z zasadą nieszkodzenia czy lekarskim profesjonalizmem. Sytuacja pandemii uwyraźnia konflikt, jaki niekiedy zachodzi między jednostkową autonomią a dobrem ogółu, wyrażanym w kategoriach zdrowia publicznego. Gdyby autonomia nie miała granic, szczepienia ochronne musiałyby być nieobowiązkowe – wszak ich powszechność jest uzasadniana przede wszystkim potrzebami całej społeczności i koniecznością wytworzenia tak zwanej odporności populacyjnej, a nie dobrem konkretnej jednostki.

Podobnie jest w przypadku koronawirusa. Bezobjawowi, a zdiagnozowani nosiciele, a także osoby, u których stwierdzono kontakt z osobą zakażoną, są poddawane izolacji czy kwarantannie nie ze względu na ich zdrowie, lecz właśnie w imię ochrony zdrowia publicznego. Pozwala na to ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, wsparta na artykule 68 konstytucji. COVID-19 jest jednak przypadkiem o tyle ciekawym, że artykuł 28 tejże ustawy określa, że lekarz, który zdiagnozuje u pacjenta choćby podejrzenie choroby stanowiącej zagrożenie dla zdrowia publicznego, powinien skierować go do szpitala oraz zorganizować do niego transport. W przypadku koronawirusa wielu pacjentów i pacjentek nie potrzebuje jednak leczenia, gdyż przechodzą chorobę w sposób łagodny i niezagrażający ich zdrowiu i życiu. Można więc powiedzieć, że to na pacjenta spada w tej sytuacji najwięcej obowiązków, a jego prawa są najmocniej ograniczone.

Jest to jednak uprawnione, gdyż powinności lekarza nie można ograniczać tylko i wyłącznie do dbania o dobrostan pojedynczego pacjenta. Granice wpływania na autonomię jednostek w imię zdrowia publicznego powinny być rysowane ostrożnie i szeroko dyskutowane. Ta debata należy zresztą nie tylko do domeny bioetyki, gdyż dotyczy szerszego problemu napięcia między wolnością a bezpieczeństwem. Jednocześnie zgoda na to, by w jakiś sposób owe granice wyznaczać, wydaje się powszechna. Generalna zgoda dotyczy jednak zasady ogólnej. W praktyce życia jednostka – gotowa się generalnie zgodzić co do słuszności obostrzeń – zaczyna niekiedy szukać „wyjątkowych okoliczności” oraz zżymać się na ogólną zasadę, gdy wpływa na jej sytuację. Analogicznie: choć wiele osób zgadza się, że nie należy przekraczać ograniczeń prędkości podczas jazdy samochodem, to część z nich zaczyna patrzeć na to inaczej, gdy sama gdzieś się spieszy. W obu przypadkach niezbędne bywają więc działania aparatu państwowego, w tym policji.

W wypadku koronawirusa (oraz innych chorób zakaźnych) ograniczenia nakładane na autonomię jednostki motywowane są dbałością o innych. Personel medyczny, podobnie jak służby sanitarne, ma obowiązek nie tylko co do zasady szanować autonomię poszczególnych pacjentów, ale także dbać o wolność innych członków społeczności oraz hołdować zasadzie nieszkodzenia.

Rachunek zysków i strat

To podstawowa, stara przynajmniej jak przysięga Hipokratesa, zasada etyki klinicznej. W codziennej praktyce medycznej oznacza ona przede wszystkim niezgodę na wykonywanie takich czynności, które pogarszają stan pacjenta czy pacjentki, zamiast go poprawiać. Rzecz jasna, istnieje bardzo wiele sytuacji, w których dana interwencja medyczna przynosi zarówno dobroczynne, jak i szkodliwe konsekwencje czy skutki uboczne. Gdy lekarz ma możliwość uratowania ludzkiego życia kosztem amputacji nogi, nie zasłania się zasadą nieszkodzenia, lecz dokonuje tego dramatycznego, ale koniecznego cięcia. W takich sytuacjach każdorazowo dochodzi więc do ważenia pozytywnych i negatywnych skutków danej interwencji dla pacjenta. Niekiedy jest to bardzo trudne i wymaga nie tylko biegłości medycznej, ale także wiedzy i wrażliwości etycznej, prawidłowej komunikacji z pacjentem (by mógł podjąć świadomą decyzję) oraz poszanowania jego zdania.

W wypadku pandemii koronawirusa warto zdać sobie sprawę, że państwowe sposoby ograniczania liczby zakażeń mają wielorakie negatywne skutki społeczne i ekonomiczne, a w efekcie także zdrowotne. Przy projektowaniu polityk publicznych i podejmowaniu szczegółowych decyzji przez władzę należy uwzględnić wszystkie te konsekwencje. Nie znaczy to – co warto jednoznacznie podkreślić – że należało rezygnować z lockdownu w imię ochrony gospodarki. Wręcz przeciwnie – decyzja o tym, by chronić ludzkie życie, zwłaszcza osób najbardziej narażonych i najbardziej bezbronnych wobec choroby, była słuszna. Nie znaczy to jednak, że nie należy mieć na uwadze „skutków ubocznych” takiego rozwiązania. Należy też każdą poszczególną decyzję analizować pod kątem zarówno dobroczynnych, jak i negatywnych konsekwencji dla zdrowia publicznego.

Przykład? Decyzja o zamknięciu lasów i parków od początku wydawała się zbyt pochopna i niepotrzebna, a przy okazji utrudniająca aktywność fizyczną i możliwość korzystania ze świeżego powietrza. Wymóg, by osoby niepełnoletnie – początkowo wszystkie, następnie przez jakiś czas te do 13. roku życia – nie wychodziły z domu bez opieki, również może przynieść konsekwencje zdrowotne, związane z brakiem ruchu czy przebywania na świeżym powietrzu. Tym bardziej nie wolno bagatelizować takich zagrożeń, jak większe narażenie tych dzieci, a także ich matek, na przemoc domową, jeszcze mniej widoczną wobec powszechności normy: „zostań w domu”.

Zasada, by kierować się ogółem możliwych do przewidzenia konsekwencji danej decyzji, nie prowadzi nas tylko i wyłącznie do stwierdzenia, że niektóre ograniczenia były prawdopodobnie zbyt daleko idące. Inaczej jest w przypadku niezamknięcia dużych zakładów przemysłowych, takich jak kopalnie czy magazyny. Jak się dziś wydaje, należało zdecydować się na ostrzejszą ingerencję w ich działanie w imię ochrony ludzi przed zakażeniem, nawet jeśli przyniosłoby to kolejne koszty ekonomiczne.

Mamy prawo oczekiwać, że – podobnie jak lekarz w konkretnej sytuacji klinicznej – także władze będą dokonywać racjonalnych rachunków zysków i strat na podstawie rzetelnych danych i prognoz – zarówno w fazie nakładania obostrzeń, jak i ich zdejmowania. Mamy również prawo oczekiwać, że zdrowie publiczne będzie przez rządzących rozumiane szeroko, nie tylko poprzez liczbę osób zarażonych koronawirusem, ale także konsekwencje, jakie przynoszą dane rozwiązania na przykład dla zdrowia psychicznego obywateli i obywatelek. Tym bardziej, że system ochrony tego ostatniego jest w stanie rozkładu.

Przy podejmowaniu kluczowych decyzji dotyczących funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w dobie pandemii, należy wreszcie wziąć pod uwagę także konsekwencje zaprzestania udzielania wielu innych świadczeń medycznych, niezwiązanych z leczeniem COVID-19. Ta perspektywa kieruje nas zaś ku refleksji nad tym, co oznaczają kolejne kluczowe zasady w bioetyce, a więc zasada dobroczynienia oraz przede wszystkim zasada sprawiedliwości.

Kto decyduje o respiratorze?

Znów: teoretycznie sprawa jest prosta. Lekarz ma obowiązek maksymalizować, w ramach dostępnych możliwości, dobroczynne skutki leczenia dla pacjenta. Praktyka jednak okazuje się znacznie bardziej skomplikowana. Owe „dostępne możliwości” są ograniczone nie tylko, co jasne i niekontrowersyjne, stopniem rozwoju wiedzy medycznej i technologii, ale również skalą finansowania całego systemu, dostępnością świadczeń czy ilością sprzętu, którym dysponuje placówka. Gdy na wykonanie danego zabiegu są pieniądze, istnieją ku temu możliwości techniczne, a kolejka do niego jest krótka, wszystko układa się łatwo. Życie jednak „nie chce” się jednak na ogół toczyć tym rytmem. Dotyczy to wszystkich systemów ochrony zdrowia na świecie, gdyż żadnego państwa nie stać na to, by wszystkim swoim obywatelom i obywatelkom zapewnić dostęp do wszelkich, również najdroższych, a potencjalnie korzystnych dla nich interwencji medycznych. Kołdra jest zawsze za krótka. W systemach tak wyraźnie niedofinansowanych jak polski przynosi to jeszcze poważniejsze konsekwencje niż gdzie indziej.

Widać to na co dzień, a w dobie pandemii – jeszcze wyraźniej. Odwoływane zabiegi i badania planowe, odmowa przyjęć do szpitala poza stanami nagłymi, odsyłanie od placówki do placówki, przekładanie od dawna oczekiwanych operacji – to wszystko ma poważne konsekwencje zdrowotne dla konkretnych pacjentów i pacjentek. A także dla całego systemu, który – po ustaniu epidemii – będzie musiał spróbować „nadrobić zaległości” oraz poradzić sobie ze skutkami chorób, które rozwinęły się poważniej, niż by to się stało, gdyby zaczęły być leczone odpowiednio wcześniej. Koronawirus nie ma wszak dobroczynnego skutku ubocznego w postaci zastopowania wszystkich innych chorób przewlekłych, ograniczenia liczby stanów nagłych czy wypadków komunikacyjnych.

To, jakie zabiegi wykonywać, a jakich nie, jakie sposoby leczenia są refundowane, a jakie nie, w jakiej kolejności pacjenci trafiają do zabiegu – to wszystko decyzje, które są podejmowane na co dzień przez lekarzy w warunkach niedoboru pieniędzy, sprzętu i personelu, zwłaszcza wysoko wyspecjalizowanego. Wszystkie one związane są z zasadą sprawiedliwości, która zapewnia pacjentom i pacjentkom równy dostęp do leczenia. Także w tej sferze powstaje wiele pytań, związanych choćby z tym, jak do owej „równości” mają się takie kategorie jak „potrzeba”, „szanse powodzenia leczenia”, „motywacja pacjenta”, „możliwości systemu” i tak dalej. Nie ma tu jednak miejsca na to, by obszerniej omawiać te dylematy.

Pandemia stawia przed personelem medycznym dodatkowe, specyficzne dla tej sytuacji, ekstraordynaryjne trudności. W Polsce, przynajmniej na dzień pisania artykułu, do tego nie doszło, ale w innych krajach rzeczywiście lekarze musieli dokonywać wspomnianych na wstępie dramatycznych wyborów: kogo podłączyć do respiratora, a kogo – powiedzmy to wprost – pozbawić szans na przeżycie. Podejmowanie takich decyzji co do zasady należy do dziedziny mikroracjonowania świadczeń medycznych. W największym skrócie: makroracjonowanie dokonuje się na poziomie decyzji administracyjnych i politycznych, związanych na przykład z tym, jakie zabiegi są refundowane, a jakie nie. Mikroracjonowanie należy do domeny pojedynczych placówek, a często poszczególnych lekarzy. Również na co dzień dokonują oni, częstokroć według niejasnych i niejawnych zasad, setek tego typu wyborów: do którego pacjenta pójdą w pierwszej kolejności?; ile czasu mu poświęcą?; czy na skierowaniu dopiszą słowo „pilne”? Większość z nich nie ma jednak tak dramatycznych konsekwencji jak utrata czyjegoś życia.

Podjęcie decyzji o zaniechaniu ratowania człowieka nakłada więc na lekarza niezwykle trudny do udźwignięcia ciężar. We Włoszech dochodziło niekiedy do zdjęcia go z barków poszczególnych członków personelu medycznego. W niektórych szpitalach ustalono odgórnie, że czasowo nie podłącza się do respiratorów pacjentów i pacjentek powyżej określonego wieku. To sytuacja dramatyczna i wyjątkowo trudna do oceny etycznej. Co do zasady, w sytuacji niewystarczającej ilości sprzętu i personelu (na przykład wielkich katastrof komunikacyjnych czy naturalnych) pierwszeństwo do otrzymania pomocy mają ci, którzy mają największe szanse przeżycia, a jednocześnie potrzebują jej najpilniej. Nie zawsze łatwo to wyważyć, tym bardziej jeśli weźmie się pod uwagę także inne kryteria, takie jak kolejność trafienia do szpitala. W tym wypadku podjęta została analogiczna decyzja: pomoc mają w pierwszej kolejności otrzymywać pacjenci w ciężkim stanie, którzy mają największe szanse pokonania choroby, a więc w przypadku koronawirusa – młodsi. W tym kontekście pojawiają się dwa kluczowe pytania.

Pierwsze: czy uprawnione jest podjęcie tej decyzji przez administrację, a nie przez poszczególnych lekarzy, którzy mogą to zrobić, widząc konkretnych pacjentów i mogąc lepiej, nie z góry, ocenić ich stan? Wydaje się to rozwiązaniem dalece nieoczywistym, ale możliwym do usprawiedliwienia w tak dramatycznej sytuacji, w jakiej znalazły się przez pewien czas włoskie szpitale. To, że również tak dramatyczne decyzje muszą być podejmowane przez lekarzy, jeśli chcą oni uratować przynajmniej niektórych, gdy nie mogą ocalić wszystkich, wydaje się jasne. Ponownie jednak perspektywa, co zrozumiałe i usprawiedliwione, znacząco się zmienia, gdy podobna decyzja zaczyna dotyczyć nas lub naszych bliskich. Również na co dzień zdarzają się sytuacje, gdy lekarz musi się zmierzyć z niekiedy niesłusznymi i niesprawiedliwymi zarzutami związanymi z podjętą przez siebie decyzją. Gdy jednak – jak w tym wypadku – często ma na nią sekundy, nie ma możliwości skonsultowania się ani z kolegami i koleżankami po fachu, ani na przykład z komisją bioetyczną, a wszechogarniająca go presja, stres i zmęczenie ciągle rosną, uprawnione wydaje się ramowe i kierunkowe – choć najlepiej nieostateczne – wskazanie rozstrzygnięć za niego.

Drugie pytanie brzmi: czy ustalanie kryteriów wieku w dostępie do pomocy medycznej może być usprawiedliwione? Warto być świadomym tego, że dzieje się to także na co dzień, gdy niektóre zabiegi – na przykład protezy – nie są dostępne dla osób starszych. Czym innym jednak jest ratowanie ich życia. Co do zasady podjęcie tego trudu nie powinno zależeć tylko i wyłącznie od wieku pacjenta. W praktyce jednak zdarza się, że personel medyczny staje przed wyborami niemożliwymi do podjęcia, a jednocześnie musi ich dokonać. Należy dołożyć wszelkich starań, by również osoby starsze w całej Europie miały szanse otrzymać należne im świadczenia zdrowotne – to podstawowy obowiązek spoczywający na państwie, które wolno z tego rozliczać. Wolę jednak wstrzymać się przed jednoznaczną oceną indywidualnych decyzji podejmowanych przez lekarzy w skrajnych okolicznościach, lecz raczej z pokorą schylić głowę wobec dramatyzmu sytuacji, w której się znaleźli. Nie w każdej sytuacji musimy stawiać moralną kropkę nad „i”.

Pieniądze i edukacja

Pandemia jasno pokazała, że ochrona zdrowia wymaga radykalnego dofinansowania. Niezależnie od szczególnej etyki zawodów medycznych, nie można oczekiwać od wykonujących je osób, że będą narażały zdrowie i życie swoje i swoich bliskich, pracując bez odpowiednich środków ochrony osobistej. Co więcej, coraz jaśniejsze staje się, że sytuacja, w której w polskich szpitalach pracuje za mało i do tego źle opłacanych pracowników i pracownic – zwłaszcza pielęgniarzy i pielęgniarek, ratowników i ratowniczek medycznych, salowych, asystentów i asystentek medycznych, pracowników i pracownic laboratoriów – jest nie tylko niemożliwa na dłuższą metę do utrzymania, ale także zwyczajnie niemoralna.

Bioetycznych aspektów pandemii koronawirusa można wskazać więcej. W imię ochrony zdrowia publicznego słusznie ograniczono chociażby rozmaite prawa pacjenta, na przykład prawo do porozumiewania się bez ograniczeń z rodziną. Poddawane presji są ośrodki badawcze, pracujące nad szczepionką na COVID-19. Nie mogą one jednak poświęcić etycznych zasad prowadzenia badań naukowych w imię jak najszybszego wprowadzenia do obrotu produktu niedostatecznie lub w niemoralny sposób przebadanego. Również dostępność potencjalnej szczepionki należy do sfery zainteresowania bioetyki.

Sytuacja pandemii kolejny raz wykazała także, że społeczeństwo potrzebuje lepszej edukacji bioetycznej. Jakość polskiej debaty na tematy bioetyczne jest niska, niekiedy przeraźliwie, podobnie jak świadomość pacjentów i pacjentek. A im trudniejsza sytuacja, tym poważniejsze ma ta nieświadomość konsekwencje. Powyżej zarysowane problemy tego dowodzą.

* * * * *

Ignacy Dudkiewicz – bioetyk, publicysta, działacz społeczny i nauczyciel, redaktor naczelny magazynu lewicy katolickiej „Kontakt”, członek zarządu Klubu Inteligencji Katolickiej w Warszawie